El 7 de mayo de 2025 un establecimiento del subsector privado de salud de la provincia de Buenos Aires informó sobre un brote de Klebsiella pneumoniae (Kpn) metalobetalactamasa (MBL) no betalactamasa de espectro extendido (BLEE) y Ralstonia spp en pacientes internados en UTI entre los meses de abril y mayo.
En respuesta a las investigaciones, la ANMAT y la Dirección de Epidemiología y el ANLIS-Malbrán del Ministerio de Salud de la Nación emitieron una alerta sobre el uso de un lote de fentanilo y se prohibió el uso, la comercialización y la distribución en todo el territorio nacional del producto, y se inhibieron las actividades del laboratorio laboratorio HLB Pharma Group SA y la firma Laboratorios Ramallo SA.
Desde el Alerta emitido el 08 de mayo y hasta el 1 de agosto de 2025 se registraron 98 notificaciones al evento Infección por exposición a medicamento contaminado del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0) en 19 establecimientos correspondientes a 4 jurisdicciones. En 10 de esos establecimientos –situados en Buenos Aires, CABA y Santa Fe- el Laboratorio Nacional de Referencia ya confirmó 62 casos asociados al brote y otras 5 notificaciones de casos sospechosos de los mismos establecimientos, se consideran asociados por nexo epidemiológico, totalizando 67 casos confirmados. Un caso notificado por la provincia de Neuquén se invalidó por no cumplir con la definición de caso y otros 7 establecimientos se encuentran en investigación en Buenos Aires y Santa Fe.
En cuanto a la evolución clínica, 11 de los 19 establecimientos que notificaron casos hasta el momento registraron casos fallecidos, sumando un total de 48, siendo el sexo masculino el más afectado y el grupo etario con más fallecimientos los mayores de 70 años (mediana 59 años).
A la totalidad de los casos fallecidos se les suministró previamente el lote de fentanilo mencionado siendo 12 días la mediana entre la administración y el fallecimiento. De todas maneras, aún se encuentra en investigación si la causa del fallecimiento está vinculada al evento en estudio. Cabe destacar que, en todos los casos, eran pacientes que se encontraban previamente internados por otras causas y se les administró el medicamento en contexto de la intervención que cada uno requería por su estado clínico.
Recientemente, la Clínica Vélez Sarsfield, una institución médica privada ubicada en la zona sur de la ciudad de Córdoba, informó un deceso relacionado con la administración de fentanilo contaminado. El caso no había sido reportado previamente al Ministerio de Salud provincial, ya que se trató de un evento ocurrido en el ámbito privado y que no se encuadraba en las obligaciones de denuncia epidemiológica obligatoria. Desde el Área de Legales del Ministerio de Salud de Córdoba indicaron que no tenían información previa sobre el caso detectado, y que la notificación surgió tras una solicitud del juzgado de La Plata. En ese marco, se inició una revisión en el sector privado, que derivó en el reporte enviado por la Clínica Vélez Sarsfield.
Julio 2025